Loading
Sykepleiere og leger i Norge er forberedt på det verste: Kapasiteten i helsevesenet kan bli fullstendig sprengt av koronaepidemien.
Til tross for at bare 320 personer per nå er innlagt med koronasmitte, har myndighetene allerede tvunget dem til å prioritere: I spesialisthelsetjenesten er planlagte inngrep redusert til «absolutt nødvendig nivå».
Men etter hvert som det blir mer synlig hvor mange milliarder det koster med tiltak som demper epidemien, vokser også debatten om prislappen på å hindre at eldre og syke dør av covid-19 – selv om det slett ikke er så enkelt å definere hvem som er sårbare.
Politikerne gjør sitt beste for å unngå «er det verdt det»-diskusjonen, men de vet godt at menneskeliv også på en vanlig dag i norsk helsevesen er en helt konkret diskusjon om kroner og millioner:
– Vi er veldig flinke til å lage oversikt over koronasyke og koronadødsfall. Kanskje vi også burde lage oversikt over dødsfall som kan relateres til omprioriteringer og andre koronatiltak? spør professor i helseøkonomi Bjarne Robberstad.
Robberstad er ansatt ved institutt for global helse og samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen. Han er usikker på om helsemyndighetene nå prioriterer rett:
– Covid-19 er ikke spesielt alvorlig – det har nest laveste alvorlighetsgrad på en skala fra 1-6. Tap av gode leveår per pasient er lavt: Det dreier seg hovedsakelig om gamle pasienter som er veldig syke. De som dør, har i snitt en forventet levealder på syv år, sier han.
– Samtidig har sykehusene lagt ned mye av den ordinære driften og behandlingen av tilstander som er mye mer alvorlige dersom den offisielle definisjonen av alvorlighet skal legges til grunn. Dette kan være fornuftig, men bør diskuteres. Kan det få helsekonsekvenser som vi ikke har vurdert godt nok?
For å forstå bakgrunnen for resonnementet, trengs en innføring i hvordan helsevesenet faktisk prioriterer:
For fire år siden vedtok et enstemmig storting at det norske helsevesenet skal prioritere etter tre konkrete kriterier: Nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet.
De tre kriteriene skal vurderes sammen og veies mot hverandre:
– Dersom to tiltak for eksempel blir vurdert som like nyttige og skal behandle like alvorlig syke pasienter, skal helsevesenet prioritere det tiltaket som legger beslag på færrest ressurser, sier Robberstad.
Eller som det heter i Helsedirektoratets veileder for prioritering av helsehjelp under covid-19-epidemien: «Jo mer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres».
Men selv om dette kan virke både åpenlyst og selvforklarende, er det flere faktorer som bidrar til å komplisere bildet. For eksempel begrepet «gode leveår».
Enkelt forklart er «gode leveår» en måleenhet for helse – på samme måte som kilo er en måleenhet for vekt.
«Gode leveår» er et produkt av den matematiske ligningen leveår x helsenivå. Det betyr for eksempel at nytten av en behandling kan måles i hvor lenge pasienten vil overleve, samt med hvilken livskvalitet.
– Dette bygger på en underliggende antakelse om at både livslengde og livskvalitet er viktig. Det har litt å si hvor kjipt folk har det mens de lever. Bare sykelighet eller bare dødelighet er utilstrekkelig. Derfor snakker vi om «gode leveår» – eller kvalitetsjusterte leveår, sier Robberstad.
En eldre og alvorlig syk pasient har kanskje mulighet til leve med et helsenivå på 50 prosent i to år til. Det tilsvarer ett godt leveår. Mens en yngre pasient vil kunne leve med et helsenivå på 60 prosent i fem år, tilsvarende tre gode leveår.
Men «gode leveår» er ikke bare et begrep som brukes for å vurdere nytten av en bestemt behandling – det brukes også ved vurdering av ressursbruk.
Ressurser som brukes til et nytt tiltak i helsevesenet, fjerner ressurser fra et annet tiltak. Forklart med andre ord: Gevinst av gode leveår ett sted, fører til tap av gode leveår et annet sted.
Dette tapet kaller fagfolkene «alternativkostnad».
– Vi er opptatt av den helsen vi mister. Denne helsen har vi ikke alltid et bilde på – vi har ikke et case, som i en avisartikkel der en pasient fortviler. Et eksempel kan være ny og kostbar kreftbehandling: Sykehuset kan kjøpe én behandling til én pasient én gang. Eller de kan finansiere et lege- eller sykepleierårsverk. Hva gir mest helsegevinst? sier Robberstad.
Målet er i det minste å unngå at helseregnskapet går i minus. Men hvordan skal det egentlig regnes ut?
I stortingsmeldingen om prioritering i helsevesenet skriver regjeringen at det ikke bør fastsettes eksplisitte kostnadsgrenser i kroner og øre ved innføringen av nye tiltak. Likevel åpnes det opp for å vurdere hva som er akseptabel ressursbruk basert på alternativkostnaden – altså verdien av det tiltaket eller den ressursen som forsvinner.
– Implikasjonen av dette er at man likevel godtar terskelverdier, sier Robberstad.
Enkelt forklart definerer terskelverdier nettopp en grense for når investering i et konkret tiltak er kostnadseffektivt.
Men vet vi hva de ulike terskelverdiene for ulike tiltak er i kroner og øre?
– Vi tror for eksempel at Beslutningforum for nye metoder (et statlig organ som for eksempel bestemmer om nye legemidler for kreftbehandling skal innføres i Norge, red. amm.) legger en del vekt på terskelverdier. Men de vil ikke si hva disse verdiene er, og heller ikke innrømme helt at de gjør det. Jeg tror det er en strategisk posisjon overfor legemiddelindustrien, som heller ikke opererer med åpenhet om sine priser, sier Robberstad.
Men selv om myndighetene holder tett om sine kostnadsgrenser i frykt for å miste rabatter fra legemiddelindustrien, finnes det beregninger som er offentlig kjent.
Et utvalg under ledelse av Jon Magnussen, professor i helseøkonomi ved NTNU, leverte nemlig konkrete innspill til den omtalte stortingsmeldinga om prioritering i helsevesenet.
Hva kan helsevesenet maksimalt betale for et godt leveår uten at regnskapet går i minus? 275 000 kroner, foreslo Magnussen-utvalget.
– Tanken var at hvis man betaler 275 000 kroner, så vil man på helsesystemnivå akkurat gå i null på gode leveår. Begynner man å betale mye mer enn dette, vil omkostningene andre steder være høyere enn det man vinner med det nye tiltaket, sier Robberstad.
Magnussen-utvalget baserte sitt estimat på tall fra Storbritannia. For tre år siden regnet helseøkonomen Torbjørn Wisløff seg fram til at tallet i Norge .
Dette er altså prisen på et godt leveår – så mye norske myndigheter ideelt sett bør strekke seg til å betale, rent helseøkonomisk. Men hva skjer egentlig nå, under koronakrisen?
– Vi gjør nå en del tiltak som er utrolig kostbare for samfunnet. Derfor er det viktig at ikke hele samfunnet blir et ekkokammer der alle bare sier det samme, begynner Robberstad.
– Det kan være et godt poeng å «flate ned kurven». Men akkurat nå virker det som om sykehusene går litt på lavbluss. Mye av den ordinære virksomheten er stengt. Og vi hører at det egentlig er ganske rolig mange steder. Spørsmålet blir om man har trappet ned den ordinære driften for fort – og om dette får helsekonsekvenser vi ikke har vurdert, fortsetter han.
Professoren presenterer følgende regnestykke: Dersom koronatiltakene i Norge koster én milliard kroner per dag (NHO er blant dem som har regnet seg fram til en kostnad på 1,4 milliarder per dag), så bør vi forvente at tiltakene skal spare samfunnet for cirka 3600 gode leveår – eller cirka 1000 koronadødsfall per dag.
Regnestykket baserer seg på at et godt leveår har en verdi på 275 000 kroner, slik Magnussen-gruppen konkluderte med.
Robberstad mener det er fantastisk å se den norske «dugnadsånden», der de fleste står sammen og støtter opp om de omfattende tiltakene myndighetene har innført.
– Men da må også noen stå der i kulissene og være litt nøktern og analytisk midt oppi dette, sier professoren.
